Bonne nouvelle pour la lutte contre la fraude à l’Assurance maladie. Grâce à des équipes renforcées, des méthodes de détection optimisées, l’Assurance maladie, dans sa dernière étude publiée ce jeudi 20 mars 2025, annonce avoir détecté et évité 628 millions de préjudices en 2024, un record.
Assurance maladie : record dans la lutte anti-fraude pour l’année 2024
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Publié le 20 mars 2025 à 16h39
+35 % de fraude détectées en un an
L'Assurance maladie ne s’est pas contentée de déjouer les fraudes : elle les a traquées avec une efficacité redoutable. En 2024, les actions préventives ont permis d’éviter 263 millions d’euros de paiements indus, en hausse de 55 % par rapport à l’année précédente, selon son étude. Cette forte progression s’inscrit dans une dynamique plus large : en un an, le montant total des fraudes détectées a grimpé de 35 %, un bond spectaculaire comparé à 2023.
Les équipes dédiées ont vu leurs effectifs grimper de 10 %, totalisant désormais 1 600 agents mobilisés chaque jour pour déceler les détournements. En parallèle, l’Assurance maladie a engagé près de 20 000 actions contentieuses, dont plus de 8 400 procédures pénales et 7 000 pénalités financières. Ce doublement des poursuites par rapport à 2023 témoigne de la fermeté adoptée face aux fraudeurs.
Les professionnels de santé en tête des fraudes
Les fraudeurs ne sont pas toujours là où on les attend. En 2024, les professionnels de santé ont représenté seulement 27 % des cas détectés. Pour autant, ces professions concentrent 68 % des montants détournés. Certaines catégories se démarquent particulièrement : en tête du podium, il y a le audioprothésistes (115 millions d’euros de fraudes détectées, soit cinq fois plus qu’en 2023), les infirmiers (56 millions d’euros de fraudes identifiées), les transporteurs sanitaires (41,5 millions d’euros), et les pharmaciens (62 millions d’euros de fraudes identifiées).
Les assurés également impliqués dans les détournements
Si les professionnels concentrent les montants les plus élevés, les assurés ne sont pas en reste. Ils sont impliqués dans 52 % des cas de fraudes détectées, bien que leur part dans le montant total des préjudices reste plus modeste : environs 18 %.
Les fraudes aux indemnités journalières (IJ) ont explosé en 2024 : elles représentaient 42 millions d’euros de préjudice, contre 17 millions l’année précédente. Ces pratiques impliquent souvent de faux arrêts de travail, parfois obtenus via des réseaux sociaux ou par l’intermédiaire de complices dans le milieu médical.
Les fausses ordonnances ont également progressé de manière inquiétante. Grâce au téléservice ASAFO-Pharma, les pharmaciens ont signalé plus de 7 300 cas suspects en seulement quelques mois, permettant à l’Assurance maladie de confirmer 2 000 fraudes avérées. Au total, ces détournements liés aux médicaments ont représenté 13 millions d’euros en 2024.
Des nouveaux outils numériques
Pour contrer cette explosion des fraudes, l’Assurance maladie a modernisé ses outils de surveillance. Le dispositif ASAFO-Pharma, déployé en août 2024, permet aux pharmaciens de signaler immédiatement les ordonnances douteuses. Ce système a permis de stopper des escroqueries dès leur origine et d'alerter rapidement les autres officines.
En parallèle, l’Assurance maladie mise sur la généralisation de l’ordonnance numérique, qui sécurise les prescriptions et limite les risques de falsification. Fin février 2025, 56 millions d’ordonnances numériques avaient déjà été créées, impliquant 37 000 médecins et 12 070 pharmacies.
Sur le terrain, la Caisse nationale de l'Assurance maladie (Cnam) a renforcé ses effectifs spécialisés. 60 agents rattachés à des pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires (PIEJ) traquent désormais les réseaux organisés et les fraudes numériques. Ces experts disposent de prérogatives leur permettant d’enquêter sous pseudonyme et d’infiltrer les circuits frauduleux.